این فرم را فقط بعد از واریز نهایی به شماره حساب اعلام شده پر کنید . تایید فیش بانکی شما از 12 تا 24 ساعت طول خواهد کشید .     * نام و نام خانوادگي : * ایمیل : محصولات درخواستی : نام محصولات و تعداد درخواستی خود را بنویسید   * نحوه  پرداخت وجه : واریز توسط فیش بانکیتوسط دستگاه خودپرداز کل مبلغ واریزی : شماره فیش بانکی :     * به رنگ قرمز بر روی فیش بانکی یا بالا ترین عدد سمت راست بر روی فیش خودپرداز تاریخ واریز : * مثال :  1386/5/10